打击欺诈,浪费和滥用在卫生保健是复杂和困难的。雇佣一个结合人工智能的解决方案,有针对性的分析和主题专家可以帮助纳税人理解澳洲公平工作委员会调查背后的错综复杂,识别澳洲公平工作委员会模式主张和预付的阶段,简化流程,确保适当的支付索赔。SmartBrief与凯伦·温特劳布澳洲公平工作委员会执行副总裁解决方案提供商医疗欺诈盾牌,来学习更多的知识。
医疗费用为什么要雇佣两个人工智能和有针对性的分析来帮助识别欺诈,浪费和滥用,确保付款的完整性?
我认为这是有助于打破这些术语的含义。有针对性的分析算法,识别已知的行为模式等趋势,异常值,峰值在各种数据属性或建立计费场景非常具体。这些行为往往是基于成熟的行业医疗政策,编码指南或接受意见被认为是不合适的。综合知识规则库包含至少十年的著名的澳洲公平工作委员会计划并提供非常详细的解释,需要调查。有针对性的分析需要人类智慧——经验、行业知识和直觉。
人工智能——具体地说,使用我们的产品,AIShield——支持识别未知的欺诈计划通过合并两个无监督异常检测计费的功能集,抓住不同方面的行为和监督检测从实际欺诈案件。AI工具旨在复制一个有经验的研究者的思维过程通过寻找异常频率或强度的服务类型的程序或诊断代码,组合服务和时间模式的活动。AI可以增加,利用全面的基于规则的分析成一个强大的、包罗万象的方法。结合使用这两种方法是最有效和有益的方式捕捉潜在的欺诈行为和支持通用支付完整努力确保索赔应有的报酬。
主题专家如何帮助纳税人发现和遏制澳洲公平工作委员会?
中小企业是过程的一部分。卫生保健是复杂的,每个付款人做不同的事情。中有细微差别政策,供应商合同,保险津贴的证据,不同的监管要求根据产品类型或业务部门,等等。这是一个常见的例子:一个澳洲公平工作委员会软件解决方案确定提供计费特定代码,它没有意义与同龄人相比或一般基准。然而,提供者可能有一个合同,供应商应该只使用一个特定的计费代码执行无论哪个服务。需要人理解这些细微差别和场景来思考为什么局外人可能证实或未经证实的。
怎么一个集成的解决方案帮助纳税人将澳洲公平工作委员会处理,以及索赔处理和支付业务?
hcf纳税人由后付费的分析设计一个集成解决方案,预付款分析和工作流、人工智能、病例管理和报告工具。系统的各个部分相互沟通,允许快速识别可疑行为的有关医疗、牙科和药房通过后付费账单分析。分析还可以申请提前还款强调个人声称不应基于具体的标准开发的实时支付。此外,先进的分析可以应用于识别可疑索赔提交预付费模式。预付和后付费分析相互补充,提供一个有效的方法来检测和防止不恰当的支付。客户得到完全访问和实时控制配置应该预付环境监测,可以沟通,结果回到支付的索赔/操作区域,以确保及时付款及/或拒绝索赔。集成允许客户快速查看所花费的时间——并保存,使用先进的工作流,投资回报和洞察每日库存。
这种类型的解决方案可以提供什么好处而言,跨多个部门确定澳洲公平工作委员会?
澳洲公平工作委员会区域,通常称为特别调查单位,对各种各样的问题。尽管焦点可能潜在的澳洲公平工作委员会,调查还旨在了解整体利用率、合同、承销、医学信息学、上诉和不满,以及更多。遗留澳洲公平工作委员会只关注计划的解决方案。hcf包含澳洲公平工作委员会计划,以及各种各样的仪表板和分析,迅速给对这些其他领域的关键信息。结果,系统提供了一个全面的视图的关键元素周围潜在澳洲公平工作委员会,也提供了有价值的见解。
该解决方案如何帮助纳税人纳入prevent-and-pay方法补充后付费分析工具?
工资和追逐是困难和复杂的。这是不可能的,但你不太可能收回100%的超额支付。然而,后付费的分析非常有价值的识别行为监控一个提前还款的过程。简单,你需要做两个。我们的解决方案能够监控模式和异常值后付费,转换后付费分析实时提前还款,实时创建预付分析或算法,然后继续监控新行为的后付费和/或识别索赔系统的系统性缺陷。
凯伦·温特劳布是执行副总裁在卫生保健欺诈盾牌。温特劳布负责设计和开发公司的卫生保健欺诈检测软件产品和服务。温特劳布提供了主题专家系统设计和工作流程,业务规则开发、数据挖掘和欺诈例外算法,以及特别调查单位的政策和程序。在加入hcf之前,Weintraub SIU管理服务和调查技术供应商和私人付款人公司。
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