欺诈,浪费和滥用是一个持久的目标在努力遏制不断上升的医疗费用,但标题常常专注于戏剧性的故意违法行为的案件。浪费和滥用更阴险的,通用动力公司健康解决方案博士专家约翰·马奎尔和比特杰拉阿迪注意,浪费和滥用行为的临床护理和计费可能不是故意的。他们采访了SmartBrief这种行为如何发展,以及医疗保险利益相关者如何一起工作——不反对医生解决这个问题。
欺诈,浪费和滥用(澳洲公平工作委员会)通常组合在一起,好像他们是一样的,但是,当然,他们不是。你能解释为什么画这些术语之间的区别是很重要的,这可能使解决方案如何?
贾拉阿迪:纳税人有义务报告行为似乎是欺诈性的州和联邦机构采取措施恢复和防止不恰当的支付。
在我们的经验中,当一个卫生保健提供者的卫生保健欺诈调查,假设是医生有目的地游戏系统。当这种假设的指导下,纳税人可能会遇到重大困难与供应商讨论他或她如何计费或文档行为不符合标准和要求。
“欺诈”这个词比“浪费和滥用有更严厉的内涵。“语言在浪费和滥用往往会邀请更多的纳税人和提供者之间的对话和分辨率。这是因为,尽管现代医学的科学严谨性,护理有巨大的变化,根据专业、地区和其他变量。供应商不想被指责与欺诈调查的主题,当更多的计费和文档异常无意在临床医生的一部分。
把我们的鞋子一个年轻医生刚刚的帐单。浪费声称习惯如何发展?
约翰·马奎尔博士:最常见的方式一个年轻医生开发浪费- - - - - -甚至虐待- - - - - -索赔的习惯是在一组实践工作,浪费和滥用是例行公事。例如,在我所接触过的一组住院医师的实践,我发现它很常规的人员复制粘贴文档的急救医生住院。一个新的医生看到这个动作经常会认为这是一个合理的提高效率的方法- - - - - -特别是如果一个假定两个笔记,如果独立完成,会说同样的事情。然而,这是一种虐待行为。
另一个常见原因浪费的习惯发展在年轻医生是医疗事故诉讼的恐惧。一般年轻医生开抗生素昂贵的测试和更快地承认病人到医院来保护自己免受诉讼,当病人需要医生花更多的时间在历史、物理评估和后续护理。
你能概述一些步骤,开始解决这个问题?
阿迪和马奎尔:很明显,教育是一个大的一部分,而不是一个最初的想法。标准存在解释被认为是澳洲公平工作委员会。问题是有很多独特的情况下,可以让自己浪费和滥用。这是不可能的显式的建议临床医师面临的每一种场景。出于这个原因,提供更多的教育可以为临床医生提供知识基础在不同的场景中做出正确的决策。
此外,国家鼓励缓解澳洲公平工作委员会代表他们的医疗补助计划。是相对简单的驱动特定教育作为维护特许的先决条件。另一种逻辑方法可能包括义务教育由专业社会或认证维护board-certifying实体的一部分。
我们看到的一件事是医生把所有他们的信仰在计费服务他们雇佣来处理编码和提交的索赔。我们建议医生问题的凭证编码团队并确保没有激励计费实体“最大化还款”提供者。
最后,纳税人有一个内在的兴趣在推动教育,因为它最终会导致低保费成员。
你能提供什么建议纳税人想从事医生这个话题吗?
阿迪:纳税人应该考虑的一个最佳实践是使用分析工具来帮助医生参与和教育他们如何与同龄人。我们已经看到纳税人提供“记分卡”比较同行的个别医生或实践。医生需要事实。许多没有看到他们的收费行为调查人员看到它的方式。调查人员,我们爱的数据。当你可以向医生展示他们的做法从数据的角度看,很有说服力。
此外,不要等太久。你越早提供者的行为超出了规范,你就会越早看提供者的行为变化更好或更糟- - - - - -这可能表明澳洲公平工作委员会。
绩效工资的影响浪费和滥用行为的更好?
阿迪和马奎尔:最终,过渡到绩效工资模型应该大大减少我们今天所看到的类型澳洲公平工作委员会支付越来越多的激励与医疗服务的质量,而不是数量收费。当临床医生和设施补偿的结果,而不是特定的服务,减少代码的时候的动机或执行浪费测试和程序。进一步,组织如payer-provider实体和负责任的医疗机构,承担全球人口风险,强烈的激励自己有效运作,从而帮助消除浪费。
说,个人的动机是为经济利益游戏系统似乎总是找到一种方法去做当挫败他们的老方法。例如,供应商想要提交欺诈在“绩效工资”环境中可能会改变文档表明他们对待病情加重的人口比为了增加风险调整支付。不管付款模式,教育永远是必要的。
有哪些潜在的长期影响来帮助教育提供者如果没有努力,遏制浪费和滥用的问题吗?
马奎尔:浪费和滥用应被视为一个重要的机会来解开储蓄。众所周知,在国内生产总值的18%,美国的卫生保健费用和成本的持续增长是不可持续的。医学研究所报道在2012年超过7000亿美元可以归因于浪费性支出。甚至再投资的一小部分,金钱可以为无数患者提供护理。
此外,浪费和滥用是一个拼图的一部分,导致临床医生减少还款,构成重大挑战在职业生涯平均起医生教育债务超过200000美元。随着债务负担和还款压力的增加,仍然有不太愿意成为一名医生在卫生系统初级保健医生的需要。
比特杰拉阿迪是高级项目主任商业程序完整性解决方案通用动力公司健康解决方案。约翰·马奎尔博士是通用动力公司首席医疗官健康解决方案和练习急诊医学医生。
