这篇文章是由Emdeon赞助。
首席执行官路易Saccoccio全国医疗反欺诈协会(NHCAA) 2005年1月以来,努力提高认识,提高检测、调查、起诉和预防卫生保健欺诈。
加入NHCAA之前,他担任专业服务的高级副总裁在美国的健康保险计划(AHIP)以及首席法律顾问。我们采访了他关于这个行业的当前状态和NHCAA 2015年的计划。
问:什么是最重要的趋势在2014年影响欺诈防范?
LOU SACCOCCIO来说:大部分集中在过去的几年里一直在数据分析,不仅在私人方面,而且在医疗保险和政府项目。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)开发出一种欺诈防范体系,采用一系列的数据分析技术,包括预测模型和社会网络分析。私人和公共卫生计划正在寻求防止欺诈和发现它早在这个过程中尽可能的与传统pay-and-chase模式越多,你支付,然后试图确定是否有欺诈和恢复你的损失。
强调数据分析也一直是一个重要元素,2014年将继续领导努力欺诈防范2015年和随后的年。你越能处理分析防止美元出去门的首先你越好。
问:2015年NHCAA会关注什么?
LS:2014年这一趋势发展,但我希望在2015年发挥更重要的作用是信息共享。信息共享与数据分析的发展,因为它是一个至关重要的一部分,提高数据分析的有效性。因为每个公司分析适用于自己的主张,政府做了同样的事情,重要的是他们分享他们的工作的结果。纳税人可能是集中在不同的地区,他们的努力,他们可能会使用不同的技术和其他纳税人不知道结果。所以就变得至关重要,纳税人分享反欺诈信息由各自的工作和分析。这让整体更有效的反欺诈的结果。
信息共享是我们的核心NHCAA。给你举个例子:只有几年前我们在34000次搜索的范围在我们的私人计划开展的调查数据库和执法。今年这一数字接近50000搜索。我们也越来越多地把私人和公共的一面在圆桌会议讨论,我们已经可以看到一个巨大的上升的调查请求援助从执法执法查询私人计划通过NHCAA可能暴露在持续的政府欺诈调查。这种共享是至关重要的,在2015年,我认为我们最大的成就之一。
同样,私人费用和CMS已经开始采取信息共享下一级通过卫生保健欺诈防范的伙伴关系。虽然合作关系正处于起步阶段,但它已经从个别企业数据和分析,以及医疗保险数据,然后分享他们的发现与参与的实体。
这些类型的活动进行数据分析和信息共享越来越重要的预防卫生保健欺诈一年又一年过去了。
问:你想下一步是建立一个更有效的欺诈防范系统?
LS:我认为政府已经认识到的重要性在欺诈防范数据分析,和CMS的关注他们的欺诈防范体系。但是技术不是整个答案,我们专注于数据分析和信息共享我们不应该忽视的必要性有足够的人力资源,致力于预防欺诈。金博宝188
数据分析可以给你了解,你应该把你的反欺诈的资源,但你仍然需要医疗的人,调查和分析专家谁可以做后续的工作并进行调查。金博宝188纳税人仍然需要进行投资,以确保他们有正确的人力资源来完成这项工作。金博宝188
问:你认为行业的挑战,当我们进入2015年和NHCAA如何解决?
LS2015年:我们最大的挑战,因为它一直在,是确保政府和私人纳税人在欺诈预防投入足够的资源。金博宝188
在私人方面,更新的挑战之一是medical-loss比需求的应用程序创建的可支付医疗法案,确定保险费的比例必须花在保健和质量改进与计划管理。ACA medical-loss比例限制,纳税人必须遵循- 85的溢价美元去关心与大集团计划80%,小的团体和个人。
卫生和人类服务部最近推出了法规,地方下欺诈防范行政支出一侧。然而,当你真的看欺诈和它对卫生保健系统的影响,你会发现它不仅仅是一个金融问题。很多时候人们伤害通过卫生保健欺诈做不必要的检查和程序。然后,在药学领域,有许多的练习导致过量的例子。身份盗窃也是一个问题。NHCAA一贯认为,卫生保健欺诈影响质量和需要被视为一个质量问题。但规定出来,现在私人计划他们的手绑一下他们可以花多少钱在预防欺诈。有一些与美国卫生和公众服务部的讨论,我们希望今后可能会有一些变化,规则将允许计划将在质量方面的支出在反欺诈活动的比率。
