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正常化异常:当说“我们之前从来没有问题”成为一个问题

1983年挑战者号航天飞机。(维基/美国国家航空航天局)

时间滴滴答答的启动时间,罗杰Boisjoly世界在他肩上的重量。

1986年1月,非常受人尊敬的萨科尔火箭工程师和thermodynamicist恳求他的上司和NASA推迟发射挑战者号航天飞机在佛罗里达州,异常寒冷的一天。冰柱延长几个小时从航天飞机发射平台,和NASA以前从来没有在这么冷的天气。事实上,在这一天15度比任何之前的航天飞机发射。

Boisjoly硬数据和证据来支持自己的观点,对航天飞机固体火箭助推器的o型环将失败,导致爆炸,挑战者号和宇航员的损失。Boisjoly写了一份备忘录小于1年前的明确证据o形环失败后启动之前,他担心极端寒冷气温1月28日上午,1986年将会导致一场灾难。莫顿聚硫橡胶工程师也表示担心o型环在一份备忘录中七年挑战者号发射前写的。

NASA怎么异常正常化合并到他们的决策过程?NASA和萨科尔召开电话会议的时间发射,NASA数据证明Boisjoly敦促萨科尔的担忧。这是一个奇怪的转变为NASA人员,他们在一起需要工程师和承包商有证据表明,发射安全的;但是现在,他们推翻了,问萨科尔来证明为什么发射不是安全的。

在电话会议上,Boisjoly描述此前从最近发布的数据显示o形环失败,并一度暂停讨论给罗杰希望他的担忧被听到。突然,然而,聚硫橡胶高级管理层要求工程师离开房间,和Boisjoly的心沉了下去。他知道这意味着高级管理层在工程师们想去头和推荐美国宇航局发射。

不仅是Boisjoly开除,但他的警告被驳回。罗杰坐在他的办公室,等待,倒计时开始。他相信o形环失败后会立即爆炸发射台上的火箭引擎点燃。然而,当他被暂时松了一口气挑战者顺利起飞。但73秒后,挑战者“节流”;航天飞机爆炸时,他悲痛欲绝。员工跟罗杰,但他发现自己完全惊呆了,他不能说话。接下来的几个月和几年导致抑郁和无法工作。

有很多问题他想回答关于航天飞机的爆炸,机上七名宇航员的损失——最重要的是,“他们为什么不听?”

罗杰不知道当时是什么多少他是对抗。他不仅仅是莫顿聚硫橡胶的上级和NASA监事说服;他还对人性作斗争。罗杰所有的数据都是正确的,正确的技术解释——见鬼,他发现的问题会导致航天飞机爆炸。但在1986年1月寒冷的一天,这是理解社会心理学,可能是他最好的武器。

让我们先从社会心理学现象称为“异常正常化。“门外汉”条款,它描述了这样一种情况:一个不可接受的实践已经很久没有一个严重的问题或灾难,这实际上不正常的实践成为公认的做事的方式。早在1979年(前两年第一个航天飞机发射和挑战者号爆炸前七年),工程师警告与o型环的关注点。

罗杰斯委员会调查挑战者号航天飞机爆炸了的历史问题与o型环,回到1979年,包括萨科尔备忘录的副本,表明设计最好用于无人驾驶的太空旅行。工程师在1979年萨科尔备忘录中写道,他认为应该使用o形环火箭设计无人驾驶火箭,他担心的是他们的失败。种和由此产生的侵蚀的o形环被记录在几个过去的航班。但没有爆炸的挑战者号发射之前,NASA实际上开始接受o形环的失败是因为没有灾难发生。

相同的社会心理学现象会抬头17年后美国宇航局。当一大块绝缘了哥伦比亚号航天飞机轨道器只是在2003年推出,一些NASA的工程师表示担心,可能是开了一个洞在航天飞机机翼。NASA管理被绝缘下降的担忧,说之前在多个发射航天飞机没有伤害发生。NASA工程师恳求他的上司轨道航天飞机的照片,为他担心的绝缘泡沫击中航天飞机机翼起飞造成严重损害。他的警告被忽视,没有任何图片或热成像对哥伦比亚飞行器在飞行过程中,执行和船解体在重返大气层。

影响到你的公司

商业领袖们应该注意从两个航天飞机灾难中吸取的经验教训。异常行为正常化是人性的最危险的一个方面在预防灾害。

如果一个意想不到的和不受欢迎的事件发生在你的组织中,彻底调查并理解它。

缺乏一个灾难并不意味着不会发生。也许你仅仅是“的”到目前为止,但统计数据最终会赶上你,结果将不堪设想。如果你发现自己或员工解释已知的风险说,“我们以前这样做没有问题,”该组织可能会屈服于异常的正常化。

戴夫Yarin合规和风险管理顾问高级管理人员和董事的大型和中型公司,和作者的即将出版的书中“公平的警告信息。“Yarin和研究新闻报道关于忽略警告,导致糟糕的业务成果,随着社会心理学理论解释了为什么这些警告被忽略了。他和他的未婚妻住在波士顿附近,两个孩子。欲了解更多信息,请访问他的网站,跟着他在推特或订阅他的FlipBoard杂志,合理的警告

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