这篇文章是由通用动力公司健康解决方案。
欺诈的实例增加整个医疗行业,许多组织和调查人员从各种来源收集数据,以获得更好的见解。能够收集、分类和利用这些数据仍然是一个骗子中保持领先的关键方法。
在这篇文章中,我们跟马克Starinsky,项目经理,项目完整的解决方案,对通用动力公司的健康解决方案。他负责检测和调查欺诈,浪费和滥用,以及防止不当支付支持的客户。
面临的最大挑战是什么医疗保险反欺诈行业吗?
我们最大的挑战是保持领先的骗子。三个新兴领域的特殊挑战行业现在日益增长的处方药物滥用流行,卫生保健的影响扩大到缺医少药组和健康纳税人价值模型的过渡。
那些生长在1980年代被教导的危险街道毒贩分发可卡因。今天,阿片类药物滥用不仅是公共卫生流行,但也是一个反欺诈的挑战随着欺诈和非法处方。去年,监察长办公室(OIG)和医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)证实,在2006年至2014年之间,支出普遍滥用阿片类药物增长了156%,达到39亿年的2014美元。OIG还确认,用户接收这些药物处方的数量在此期间增长了92%。需要更完善的支付控制,确保个人有效的对这些药物的需求和他们获得从一个适当的来源。OIG发现D部分欺诈,浪费和滥用管制不到位防止支付医生排除在医疗保险或医疗补助。[1]
有超过30个州采用交流患者保护与平价医疗法案的支持,医疗补助资格扩张增加到超过2100万人。这爬在病人和服务创造了潜在的欺诈,浪费和滥用挑战健康计划。与显著的保健,不诚实的供应商的机会也增加了,包括一个更大的机会和较小的体积可以分布在一个更广泛的人口计划“飞在雷达下。”
第三,公共和私人医疗费用转移到价值支付模型,该行业是发现和理解新的挑战,识别欺诈计划。这些可能包括医生伪造报告病人的医疗记录改进或提供的现金回扣病人,以换取他们的合作或接受不同的医学治疗。
如何数据——它的可用性和使用欺诈调查员——随着时间的推移演变?
这里的关键是数据的定义,我们认为事实和数据收集或分析供参考。当我开始我的反欺诈生涯我们收集事实与个人、口碑和纸质记录。反欺诈专家不能简单地访问提供者和历史专业通过国家医师许可的网站。调查人员经常前往提供者的办公室,却发现医生不再在这些位置或仍然练习,因为纸质记录没有更新。数据可用性的进化从纸张到电子访问已经大大缓解了调查的挑战。
可用数据的类型或复杂性如何影响他们的援助能力进行调查?
就我个人而言,我的感觉是“数据越多越好。“然而,您必须能够理解你看到受益于数据;否则,它可以使你的调查。这样做,你可能需要引进专家理解你检查特定数据的细微差别。OIG例如,工作时,我知道一些关于账单的详细信息diagnosis-related集团和某些打包计费模型如何影响或不影响进行调查。专家可以帮助您确定是否提供了重要如果一个特定的服务或如果它不影响付款。
你能提供一个例子中扮演的角色数据支持一项调查的一部分吗?
发挥了至关重要的作用我所有的数据调查,但当数据变得更容易获得(如CMS的普及医疗保险数据)可以更容易充分量化美元风险和证明增加执法的参与。例如,我调查了德克萨斯州的医生是一个巨大的例外在我们付款人的计划,与数据显示,每个病人接受同一批次的每月服务。这是引人注目的,确凿的证据,支持美元的风险不是很高足以证明OIG或联邦调查局由于成本。然而,通过访问公开CMS数据,我们发现,医疗费也支付相同的服务相同的程度。这个更广泛的视图显示,医生不仅是一个重要的例外的计划,从其他国家提供的服务或宣传。一旦我们收集和集中这些额外的数据源,OIG接受这个案子。
你看到数据格式,可用性和使用的未来看起来像反欺诈调查?
我不知道,我看到一个改变格式的数据本身,但我确实看到数据的可用性增加通过汇集数据计划。这包括CMS医疗欺诈防范合作,汇集了联邦、州和私人合作伙伴的数据描绘了一幅完整的图片和资料提供者的计费的趋势。的完美未来反欺诈调查将包括所有计费数据的获取以及联邦,州,私人医疗保险、医疗补助和汽车保险的索赔,所有结合从医疗记录和合同文本信息和数据可以通过社交媒体。这个完整的宇宙将带给我们最接近的数据帮助确保付款的完整性。
[1]美国卫生和公众服务部OIG数据短暂oei - 02 - 15 - 00190, 2015年6月
