一个温暖的晚上在迈阿密等待12月底的163名乘客乘坐东方航空公司401号航班从纽约到佛罗里达。本来平淡无奇的旅行期间,求婚,一对年轻的夫妇期待引入他们的新生儿等待祖父母,和大学生假期结束后返回学校。但在几个小时内,超过100名乘客和机组人员将死了。可悲的是简单的死亡原因不仅会冲击你,但是当你的组织的领导人,还将提供一个公平的警告教训误圈:过于关注圈子的问题一个问题或其他问题的风险。
1972年12月29日,东方航空401航班离开纽约肯尼迪机场,正接近迈阿密国际机场大约在午夜,当鼻子起落架指标没有照亮。飞行员必须确定起落架确实未能扩展,或者更有可能的是,如果在驾驶舱指示灯泡已经烧坏了。灯泡是一个小不点广场中心的光在右下端仪表盘(12美元的替换值),表明前起落架着陆是向下,有固定的位置。光应该是在这一点上,但仍未点燃的。因此,飞行员中止着陆,大副将自动设置为保持飞机在2000英尺让船员们解决这个问题。
不久之后,在讨论关于起落架,飞行数据记录器船长的控制列上检测到轻微的压力,与船长问第二个军官检查齿轮通过查看凸窗。船长很可能不知不觉地撞控制列而将与第二个官说话,足够解除和变更的自动驾驶仪从高海拔坚持手动轮转向,开始逐步下降的飞机。
很难改变一个灯泡
同时,船长和大副试图更换灯泡,确认原确实烧坏了。驾驶舱语音录音显示,船员感到沮丧与改变灯泡的问题,封面的座舱面板已经卡住了。飞机下降250英尺以下指定高度2000英尺,一个音频警告从第二个军官的演讲者发现驾驶舱话音记录器,但船员们似乎没有意识到,和那时第二官已经在查看湾。至少有四个迹象表明,l - 1011对大沼泽地缓慢下降,但高度计,垂直速度指标,船长自动显示和音频警告所有船员的注意了。
影响
仅仅几分钟后,飞行员仍然在灯泡的问题,第一个官发现表明危险的低海拔高度计,和雷达高度计发出高度警告。然而,当飞行员意识到自己的处境已经太晚了;401航班发生大沼泽地左转,开始瓦解,飞机残骸散落在一个面积50平方公里。它是第一个事故涉及宽体客机,和最致命的崩溃在美国这一点。在大约30名乘客和船员奇迹般地幸存下来,超过100名乘客和机组人员死亡。
认知隧道和船员资源管理
调查人员正在困惑,后来发现,除了一个灯泡,与l - 1011是没有错的。可悲的是,起落架被发现在锁定位置。这次事故的主要原因并不是飞机,但船员——人的因素。船员犯下的错误的主要原因东方航空401航班的坠毁;这是一个具有里程碑意义的事故以不止一种方式。尽管船员处理起落架指标,他们仍然可以注意到周围环境和飞机的高度。
只要压力水平不是太高,普通人有足够的额外的信息处理能力注意到与当前任务无关的事情,比如audio-altitude警告和仪器显示下降(罗布森,2008)。当压力增加,然而,它是可能的认知发展隧道(周、Madhavan &恐慌,1996);这是一个特定的任务是给定一个高优先级的其他任务。这可能特别危险当任务被关注被忽视实际上比那些不太重要的任务。
最初,似乎,船员的简单的任务提出了改变一个灯泡。然而,正如封面了,船长和大副都可能经历了认知隧穿,因为他们试图建立一种没有打破封面更换灯泡。在这种情况下,所有的注意力给这个小问题,以牺牲飞机飞行。
车祸导致船员资源管理(CRM)的进化在航空工业中,在船长负责确保所有指标的监测和预警系统是机组人员的适当授权。CRM,很大程度上是一个非技术性的突破,而是人性的创新,导致了重大改善航空安全。第一次撞击的宽体客机提供强有力的催化剂CRM系统的发展,并已成为一个强有力的例子CRM培训的好处。401航班的时候,CRM不是一个开发的系统,所以船员没有机会发展现代飞行员一样有效的团队合作技巧。
CRM是成功部署的故事发生在美国航空公司的1549航班;切斯利·苏伦伯格上尉禁用成功着陆的飞机在哈德逊河。虽然苏伦伯格立即采取控制飞行的飞机,大副杰夫斯基尔斯把他的注意力集中在参考手册,包括紧急情况说明。
结论
公司领导人的影响从这个故事清楚——认知隧道可以导致组织和员工专注于一个任务或目标(如收入增长、收购),而忽视了警告信号从组织的其他部分(如安全问题、监管问题),特别是当压力水平很高。你的公司over-focus在一个企业的目标或目的(如销售增长)和认知隧道的受害者?
也许首席执行官和高级管理层需要确保他们的公司的警告系统被适当地监控和部署一个“个人船员”可以帮助监测这些系统——该公司版本的船员资源管理以确保有人“总是飞行的飞机。“但我们如何实现或维护一个“组织CRM”?谁是公司的工作人员在这方面,最好和他们是如何部署到看你公司的各种系统,需要注意呢?
这里有七个关键元素有效的CRM项目:
- 高层次的监督——贵公司有一个组织结构由高级管理层监管合规等问题,质量和安全而能够快速响应和适当的可信的警告?
- 培训和教育——有多少你的培训项目处理安全和质量等问题?处理销售和增长多少?确认是否有您提供的信息之间的平衡在你的公司员工对“种植、销售、成长”项目的数量相比,致力于安全、质量和合规?
- 审计/监测和风险评估——风险评估是威胁的雷达屏幕上你的公司。风险评估是如何,更具体地说,企业风险管理(ERM)实现在你的组织中?
- 开放的交流——贵公司经营24/7/365的热线,由主管人知道如何正确接收和分流紧急报告或担忧?是的,在这些假警报和非紧急报告;一位首席财务官告诉我有人下令披萨公司的热线。但在这些地方热线报告将珍珠的信息就可能从灾难拯救公司。
- 书面的政策和程序贵公司是否有书面的指导方针,使报告有关工作要求,以及non-retaliation这样做吗?
- 调查报告的问题-你的公司彻底升级和调查报告的问题吗?
- 执行标准——是你的公司准备,文化,否则,对制定和实施标准等相关问题安全、质量和合规吗?我与客户经常使用一个词,我称之为一个“停止按”问题。你的公司准备“停止按“如果一个可信的警告来自?
戴夫Yarin合规和风险管理顾问高级管理人员和董事的大型和中型公司,和作者的即将出版的书中“公平的警告信息。“Yarin和研究新闻报道关于忽略警告,导致糟糕的业务成果,随着社会心理学理论解释了为什么这些警告被忽略了。他和他的未婚妻住在波士顿附近,两个孩子。欲了解更多信息,请访问他的网站,跟着他在推特或订阅他的FlipBoard杂志,合理的警告。
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脚注:
1。国家运输安全委员会。(1973)。飞机事故报告:东方航空l - 1011, N310EA,迈阿密,佛罗里达,1972年12月29日。华盛顿D。C:作者。
2。罗布森,d . (2008)。人类飞行员。切尔滕纳姆,澳大利亚:航空理论有限。
3所示。周,C。MADHAVAN D。和恐慌,k (1996)。驾驶舱的研究任务管理错误。国际航空心理学杂志,6 (4),307 - 320。
4所示。KANKI, b, G。与帕默,m . t . (1993)。通信和船员资源管理。在e·l·维纳,b . g . Kanki & r . l . > (Eds),驾驶舱资源管理(页99 - 136)。圣地亚哥CA:学术出版社。
